学号

学  院

班级

籍  贯

政治思想表现： 优（ ）  良（ ）  一般（ ）

政治历史是否清白：  清白（ ）  不清白（ ）

是否参与法轮功等邪教组织：  是（ ）  否  （ ）

其他需要说明的情况：

学院意见：

公章

年  月  日

学校意见：

公章

年  月  日